[별지 제12호서식] <개정 2003.10.1, 2006.7.3>
안마시술소 개설 안 마 원					□ 신고서 □ 신고사항 변경신고서									처리기간
														5 일
업소현황		명 칭					전화번호
		소 재 지
		종 사 자 수		안마사수 명, 여종업원 명, 기타 명
		연 면 적		약 ㎡(시술실: 실)				욕실및발한실				약 ㎡
신 고 인 (개설자)		성명(대표자)				주민등록번호
		주 소
		자 격 종 별				자격증번호			제 호
변경사항		변 경 전
		변 경 후
의료법 제61조제3항 및 의료법시행규칙제22조의2의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다 200 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하
구비서류	구 분		신고인(대표자) 제출서류										수수료
	개설신고의 경우		1. 개설하는 안마사의 자격증 사본 1부 2. 시설배치도(각실 용도 및 면적표시) 1부 3. 시설·정원 등의 개요설명서 1부 4. 안마시술소에 관한 의견서(안마사회)										개설신고 30,000원 변경신고 20,000원
	신고사항의 변경신고의 경우		1. 개설자의 변경사항 2. 안마사수의 변동사항 3. 면적등 주요시설의 변경에 따른 시설변동내용 4. 안마시술소(안마원)의 명칭 변경사항 5. 안마시술소(안마원)의 장소이전

시설 ․ 종사자정원 등의 개요설명서

1. 안마시술소(안마원) 현황

명 칭
소 재 지
종 사 자 수	안마사수 명, 종업원 명, 기타 명

2. 시 설 현 황

시 설 명	수 량	시 설 명	수 량

3. 종사자 내역

자격종류	성 명	자 격 번 호	주민등록번호

상기 안마시술소(안마원)의 인력․시설 현황을 위와 같이 확인합니다.

20   년      월         일

주민번호 :

개 설 자 :                   (인)