[사건 접수신청서]

성희롱‧성폭력 고충사건 접수신청서					접수번호
					담당자
당사자	신청인	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	대리인 ※ 대리인이 신청하는 경우	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
	피신청인 (행위자)	성명 (성별)		소속
				직급
		연락처
		(e-mail)
신 청 취 지	※ 6하원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록합니다.
요구사항	1. 성희롱의 중지( ) 2. 성희롱 재발방지 조치( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
위 신청인은 성희롱 고충 사건의 접수를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하

[사건 조사신청서]

신   청   서

접수일 년 월 일							접수번호
신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름			생년월일*						성별		국적
주 소
전화번호(핸드폰) 및 이메일
피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름			생년월일*						성별		국적
주 소
전화번호(핸드폰) 및 이메일
신청인과의 관계
피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
ㆍ알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ㆍ알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ㆍ모르고 있다 ( ) ㆍ알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
피해자의 인권을 침해하거나 차별한 당사자
이 름						소 속
연락처
피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용에 관하여
ㆍ 경찰ㆍ검찰 등 수사기관에 고소ㆍ고발ㆍ신청을 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음
ㆍ 법원ㆍ국가인권위원회 등 권리구제기관에 구제절차나 조정절차를 제기했는지 여부 □ 있음 □ 없음 ㆍ 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였는지? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )

피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용
일 시		장 소
내용(쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
인권침해 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
첨부서류 : □ 있음 (서류명 : ) □ 없음
구술 작성의 경우(신청인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명					(서명 또는 인)

* 외국인의 경우에는 ‘ 생년월일’ 항목에 여권번호 또는 외국인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

신청인 __________________________(서명 또는 날인)