<코로나19 예방접종 후 이상반응 피해보상 신청 구비서류 안내>
※반드시 원본 제출하셔야 하며, 접수된 서류는 반환 불가합니다.※
1. 진료비 및 간병비 신청서 1부.(서명란2곳)
2. 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일 반드시 명시해야함) 1부.
3. 신분증(본인), 주민등록등본(본인 아닌경우) 1부.
4. 진료비 영수증 1부.
5. 진료비 세부산정내역서 1부.
6. 의무기록사본(본인부담금 30만원 이상인 경우) 1부.
7. 3개월 이내 의무기록(있는경우) 1부.
8. 문자수신 및 정보제공동의서 1부.(서명란2곳)
9. 피해보상 확정 시 보상금 받을 통장 사본
*병원에 요청할 서류: 2,4,5,6,7번
*직접 작성해야할 서류: 1,8번